Ansiedad Social (Fobia Social)

Se define por temor intenso y persistente a situaciones sociales o de desempeño (p. ej., hablar en público, reuniones, entrevistas, comer o escribir delante de otros). El núcleo es el miedo a la evaluación negativa y a la vergüenza. El malestar aparece desde minutos u horas antes (anticipación ansiosa), con activación autonómica (rubor, temblor, sudoración, palpitaciones) y conductas de seguridad (evitar mirar, preparar frases de memoria, uso de objetos, consumo de alcohol). Para diagnóstico se requiere impacto funcional y que el miedo sea desproporcionado respecto al riesgo real.

Es frecuente el inicio en la adolescencia y su curso puede ser crónico si no se interviene. Prevalencia aproximada vida 7–8% (12 meses 2–3%) con mayor razón de sexo femenino. La comorbilidad incluye depresión, otros trastornos de ansiedad, uso de alcohol/benzodiacepinas y trastornos del sueño. Un abordaje temprano mejora la respuesta y reduce el riesgo de cronificación.

Desde la neurociencia, se ha propuesto una hiperreactividad de amígdala y redes saliencia-amenaza ante claves sociales, con control prefrontal inhibitorio menos eficiente. La intervención (psicoterapia y fármacos) apunta a recalibrar este circuito: exposición para actualizar predicciones y medicación para disminuir la hiperreactividad y facilitar el aprendizaje.

Evaluación clínica

La entrevista caracteriza situaciones gatillantes, pensamientos automáticos (“voy a quedarme en blanco”), conductas de seguridad, nivel de evitación, impacto funcional y comorbilidades. Herramientas útiles: SPIN-17, LSAS (desempeño/ interacción) y escalas de depresión y consumo. Es clave distinguir entre ansiedad rasgo y ansiedad circunscrita a desempeño.

Diagnóstico diferencial

• Ansiedad situacional específica (p. ej., manejo, vuelos): miedo acotado; responde a exposición focal y betabloqueador PRN.
• Trastorno de pánico: ataques inesperados + preocupación por recaídas; exposición interoceptiva y manejo de evitaciones.
• Trastorno depresivo: inhibición social secundaria a anergia/culpa; tratar depresión mejora desempeño.
• TEA/TDAH: dificultades sociales por comunicación/funciones ejecutivas; tratamiento específico.
• Uso de sustancias (alcohol/benzodiacepinas): alivio a corto plazo pero empeoran curso y riesgo de dependencia.

Presentación típica

• Temor a interacción/desempeño con evitación o ansiedad intensa.
• Síntomas fisiológicos: rubor, sudoración, temblor de manos/voz, taquicardia.
• Foco atencional interno (autoobservación) y “lectura mental” de los demás.
• Uso de conductas de seguridad: memorizar textos, beber alcohol, mirar al suelo.
• Impacto en trabajo/estudio (rechazar presentaciones, ascensos, exámenes).

Factores que la perpetúan

• Evitar = refuerzo negativo que impide actualizar creencias.
• Sesgos de interpretación (“si me trabo, pensarán que soy incompetente”).
• Autofocalización que incrementa síntomas percibidos.
• Déficit de habilidades de desempeño por falta de práctica segura.
• Privación de sueño y consumo de estimulantes/ansiógenos (cafeína, nicotina).

Riesgos

Mayor probabilidad de depresión, consumo problemático, bajo rendimiento y aislamiento. Si existe ideación suicida o uso riesgoso de alcohol/benzodiacepinas, se prioriza la intervención.

Psicoterapia (primera línea)

• Exposición con prevención de conductas de seguridad (EPCS): jerarquías concretas, tareas de desempeño y entrenamiento de habilidades (postura, voz, contacto visual). El foco es atención externa y aprendizaje correctivo.
• Reestructuración breve de creencias nucleares (“necesito ser perfecto para no ser rechazado”).
• Entrenamiento de desempeño: micro-presentaciones, debates, role-playing y feedback grabado (video feedback sin autocrítica rumiativa).

Farmacoterapia (individualizada)

• ISRS/IRSN (p. ej., sertralina, escitalopram, paroxetina; venlafaxina) como base cuando hay ansiedad social generalizada o comorbilidad depresiva. Objetivo: reducción de hiperreactividad y ansiedad anticipatoria. Reevaluación a 6–8 semanas y optimización por respuesta/tolerancia.
• Betabloqueadores PRN (propranolol, atenolol) para performance específico (exposición, presentaciones) en ausencia de contraindicaciones cardiovasculares/asmáticas. No reemplazan la exposición.
• Benzodiacepinas: evitar uso crónico por dependencia y deterioro de aprendizaje por exposición. Considerarlas solo de forma puntual y justificada, con plan de retirada.
• Otras opciones (según perfil): pregabalina, clonazepam de transición muy breve, o combinaciones cuidadosas cuando hay comorbilidad (p. ej., depresión resistente, TDAH).

Regla práctica: psicoterapia estructurada + hábitos (sueño, ejercicio, reducción de cafeína). Si la interferencia es alta o hay comorbilidad, añadir ISRS/IRSN. Para hitos concretos (defensa de tesis, audiencia), se puede usar betabloqueador PRN dentro de un plan de exposición.

1. Semanas 1–2: Psicoeducación + registro de situaciones/autoobservación; higiene de sueño; ensayo de atención externa. Si procede, iniciar ISRS/IRSN (explicar latencia, efectos transitorios, plan de titulación).
2. Semanas 3–4: Exposición gradual con prevención de conductas de seguridad (micro-presentaciones de 60–120 s, pedir la hora, hacer una pregunta en clase/reunión). Video feedback guiado.
3. Semanas 5–6: Aumentar jerarquías (reuniones más grandes, presentaciones formales). Ensayar habilidades de desempeño (pausas, proyección de voz, lenguaje corporal). Betabloqueador PRN solo si está indicado y ensayado previamente.
4. Semanas 7–8: Consolidación y tareas “rojas” (las más temidas). Revisión de respuesta al fármaco (si se indicó), ajustes y manejo de efectos. Plan de mantenimiento y prevención de recaídas.

El Social Phobia Inventory (SPIN-17) es un cuestionario orientativo (0–4: nada, poco, moderado, mucho, extremo). Entrega subescalas educativas (miedo, evitación, síntomas físicos). No reemplaza evaluación clínica.

Cómo agendar: selecciona un bloque verde en el calendario, completa tus datos y confirma. Recibirás recordatorios y el enlace seguro de Zoom. Valor de la sesión y reembolsos según plan de salud.