Cambios de conducta en demencia

Marca cuánto te ha molestado cada problema en las últimas 2 semanas. 0=Nada, 1=Varios días, 2=Más de la mitad de los días, 3=Casi todos los días.

Indica la frecuencia de cada síntoma en las últimas 2 semanas: 0 = Nunca, 1 = Varios días, 2 = Más de la mitad de los días y 3 = Casi todos los días.

Perfil propio sobre consumo de alcohol durante los últimos tres meses. Respuestas 0–4: nunca, rara vez, a veces, a menudo y casi siempre. No es AUDIT ni AUDIT-C y no usa sus puntos de corte.

La demencia es un síndrome causado por distintas enfermedades o lesiones cerebrales que deterioran la cognición y el funcionamiento cotidiano más allá del envejecimiento esperable. Alzheimer, enfermedad vascular, cuerpos de Lewy y degeneraciones frontotemporales son causas frecuentes; pueden coexistir formas mixtas. La demencia no es una consecuencia inevitable de envejecer.

Diferenciales y factores que pueden coexistir

• Delirium: cambio agudo o fluctuante de atención, alerta y otras funciones; se buscan causas médicas y farmacológicas. Si no es posible distinguirlo de una progresión de la demencia, se prioriza evaluar y manejar delirium.
• Depresión, ansiedad, duelo o trauma: pueden parecer deterioro, agravar la función o coexistir con una demencia; se evalúan sin usar la etiqueta imprecisa “seudodemencia”.
• Medicamentos y sustancias: carga anticolinérgica, benzodiacepinas, opioides, antihistamínicos sedantes, alcohol, cannabis y combinaciones.
• Sueño, sentidos y necesidades físicas: apnea, privación de sueño, pérdida auditiva o visual, dolor, estreñimiento, retención urinaria, hambre o deshidratación.
• Otros trastornos neurológicos o médicos: se investigan según historia, examen y velocidad de progresión; un deterioro rápido necesita evaluación neurológica prioritaria.

Se escucha primero a la persona y se incorpora a alguien que conoce su funcionamiento habitual, con consentimiento y espacios privados cuando sea necesario. Se compara el estado basal con el cambio actual: inicio, curso, fluctuación, contexto, dominios cognitivos, autonomía, ánimo, sueño y seguridad. Un hecho concreto —“desde ayer no logra seguir una conversación”— aporta más que “está peor”.

La evaluación puede incluir signos vitales, examen físico y neurológico, atención, cognición, marcha, dolor, nutrición, visión, audición y función cotidiana. Laboratorio, orina, electrocardiograma, imágenes o neuropsicología se solicitan según el problema; no existe un panel idéntico para todos. Si hay indicadores de delirium, una herramienta como 4AT puede apoyar a personal entrenado, pero no reemplaza el diagnóstico clínico.

Se revisan receta, productos sin receta, suplementos y sustancias: indicación, dosis, horario, cambios recientes, adherencia, carga anticolinérgica, sedación, hipotensión, interacciones y retiro brusco. La simplificación puede ayudar cuando existe una causa farmacológica, pero los cambios deben ser supervisados para evitar abstinencia o descompensación.

Se conectan cinco capas: causas médicas, necesidades no cubiertas, ambiente y comunicación, patrón neurocognitivo y respuesta del entorno. Herramientas como NPI-Q o un registro antecedente–conducta–consecuencia pueden medir patrones y carga, pero no sustituyen el diagnóstico. Cada intervención queda ligada a una conducta observable y a un criterio de revisión.

Autonomía y capacidad no son “todo o nada”

Una demencia no elimina automáticamente el derecho a decidir. La capacidad se evalúa para una decisión concreta y puede apoyarse con lenguaje simple, tiempo, ayudas visuales y una persona de confianza. La información del familiar es valiosa, pero no debe borrar la voz, privacidad ni preferencias de la persona.

• Memoria y aprendizaje: repetir preguntas, olvidar acuerdos o no retener indicaciones nuevas.
• Atención y funciones ejecutivas: perder el hilo, no poder iniciar, secuenciar o cambiar de estrategia.
• Lenguaje y percepción espacial: dificultad para encontrar palabras, reconocer objetos, orientarse o calcular distancias.
• Cognición social: menor comprensión de señales sociales, pérdida de filtro o cambios de empatía, especialmente en perfiles frontotemporales.

• Actividades instrumentales: medicamentos, finanzas, compras, cocina, teléfono, transporte y citas.
• Autocuidado: vestirse, higiene, continencia, movilidad, alimentación e hidratación.
• Riesgo funcional: conducción, gas, fuego, estafas, errores de dosis, caídas o salidas con desorientación.
• El apoyo se ajusta a la tarea: supervisar solo lo necesario preserva más autonomía que sustituir todas las decisiones.

• Apatía no es pereza: puede haber menor iniciativa sin tristeza; depresión y apatía pueden coexistir y requieren diferenciación.
• Ansiedad, irritabilidad, agitación, desinhibición, repetición, cambios de apetito y alteraciones del ritmo sueño–vigilia.
• Delirios o alucinaciones: se evalúan por malestar, riesgo, contexto, visión, audición, medicamentos y subtipo. Una alucinación no angustiante no siempre necesita fármaco.
• Empeoramiento vespertino: describir hora, luz, fatiga, ruido, dolor, hambre y rutina evita tratar “sundowning” como una causa única.

Buscar y tratar lo que está generando malestar

• Dolor, infección, hipoxia, deshidratación, estreñimiento, retención urinaria, hambre, lesiones cutáneas o dentales.
• Si la persona no puede describir el dolor, se combinan observación estructurada, conocimiento de su conducta habitual y reevaluación después de intervenir; una escala nunca reemplaza el examen clínico.
• Cambios de medicamentos, abstinencia, sedación, hipotensión, anticolinérgicos y combinaciones que aumentan confusión o caídas.
• Pérdida visual o auditiva, ambiente ruidoso, exceso de demandas, cambios de cuidador o rutina y falta de sueño.
• Depresión, ansiedad, trauma, soledad y necesidades de movilidad, contacto, intimidad o actividad.

Intervenciones psicosociales y ambientales

• Hablar despacio, una idea por vez, a la altura de los ojos, ofreciendo tiempo y elecciones limitadas.
• Validar la emoción sin confirmar una creencia falsa: “veo que esto te asusta; estoy aquí contigo”.
• Adaptar luz, ruido, temperatura, señalización, horarios y complejidad de las tareas.
• Ofrecer actividades personalizadas que generen interés o placer: música conocida, paseo seguro, fotos, cocina simple o tareas con sentido.
• Usar ejercicio, rehabilitación, terapia ocupacional y ayudas técnicas según movilidad, riesgo y objetivos personales.

Medicamentos: preguntas obligatorias antes de indicar

• ¿Cuál es la indicación? Los fármacos para cognición o ánimo se eligen según etiología, etapa, comorbilidades, interacciones y objetivos; no son sedantes generales para facilitar cuidados.
• ¿Se agotó la evaluación? Antes de medicar agitación se revisan dolor, delirium, cuidados inapropiados, ambiente, comunicación y necesidades no cubiertas.
• ¿Existe riesgo o malestar grave? Los antipsicóticos se reservan para riesgo de daño o agitación, alucinaciones o delirios que causan sufrimiento intenso. No se indican solo por deambular, llamar repetidamente o incomodar al entorno.
• ¿Se explicaron los daños? En demencia los antipsicóticos se asocian con mayor mortalidad y riesgo cerebrovascular, además de sedación, caídas, rigidez, aspiración y efectos metabólicos o cardíacos.
• ¿Podría ser Lewy o Parkinson? Puede existir sensibilidad antipsicótica grave y empeoramiento motor. Haloperidol y otros bloqueadores dopaminérgicos potentes requieren especial cautela o evitación según el cuadro.
• ¿Hay un plan de revisión? Se usa la menor dosis eficaz por el menor tiempo posible, con una conducta objetivo, vigilancia y reevaluación explícita; si no hay beneficio claro, se planifica el retiro supervisado. NICE recomienda revisar la necesidad al menos cada seis semanas.
• ¿Se está usando valproato o una benzodiacepina como solución crónica? Valproato no se recomienda para agitación salvo otra indicación. Benzodiacepinas pueden aumentar desinhibición, delirium, caídas y dependencia y se reservan para situaciones muy seleccionadas.

Nunca se debe iniciar, duplicar, triturar, ocultar o suspender un psicofármaco sin una indicación clínica y un plan seguro. La medicación no reemplaza personal, supervisión ni buen trato.

Objetivo del plan

Reducir sufrimiento y riesgo preservando función, vínculos, libertad de movimiento y participación. “Que no moleste” no es un objetivo terapéutico; bienestar y seguridad sí lo son.