Depresión Mayor con Características Psicóticas

Es un episodio depresivo de gran severidad en el que aparecen síntomas psicóticos: delirios (creencias firmes aunque no se ajusten a la evidencia) y/o alucinaciones (percepciones sin estímulo real). En la mayoría de los casos, el contenido es congruente con el ánimo —temas de culpa, ruina, enfermedad o condena— lo que orienta el diagnóstico. La prioridad es la seguridad y un tratamiento intensivo temprano.

Pistas clínicas útiles

• Delirios de culpa o ruina persistentes, autocrítica extrema, nihilismo corporal (“mi cuerpo ya no funciona”).
• Alucinaciones auditivas con mensajes de condena o crítica; ocasionalmente somáticas.
• Retardo psicomotor marcado, pobreza del lenguaje, mutismo parcial o rasgos catatónicos.
• Alto riesgo suicida, rechazo de ingesta, autoabandono o incapacidad para el autocuidado.

El diagnóstico se basa en entrevista clínica, observación del estado mental, evaluación del riesgo y corroboración con familiares cuando es posible. Si hay inicio brusco, curso atípico, fluctuación de conciencia, déficit neurológico u otros signos de alarma, se solicitan exámenes para descartar causas médicas (delirium, hipotiroidismo, déficit B12, encefalopatías, efectos de fármacos o sustancias). El objetivo es separar psicosis del ánimo de trastornos primarios del espectro esquizofrénico o cuadros orgánicos.

Instrumentos: uso orientativo/educativo

• Escalas de depresión de acceso abierto como PHQ-9 ayudan a objetivar severidad.
• GAD-7 para síntomas ansiosos frecuentes en comorbilidad.
• AUDIT-C para cribado de consumo de alcohol que puede agravar el curso.
• K6 como medida breve de distrés psicológico global.

Los formularios incluidos aquí son con fines educativos y no sustituyen la evaluación clínica estandarizada ni autorizan decisiones de manejo por sí solos.

• Ánimo deprimido intenso, anhedonia y pérdida de motivación.
• Delirios de culpa/ruina/condena; posibles alucinaciones auditivas congruentes.
• Insomnio grave o hipersomnia, anorexia con pérdida de peso, fatiga marcada.
• Retardo psicomotor, enlentecimiento del habla, hipomimia o mutismo parcial.
• Rumiación persistente, atención y concentración reducidas, indecisión.
• Ideas de muerte o suicidio; sensación de no futuro.

Urgencias clínicas: ideación suicida con plan/medios, rechazo de ingesta, catatonia, auto/heteroagresividad, delirios imperativos o episodios de desorganización grave. Estos escenarios requieren evaluación inmediata y, a menudo, hospitalización breve para estabilización y protección.

Factores asociados: historia de depresión mayor severa, episodios previos con psicosis del ánimo, comorbilidad bipolar, consumo de sustancias, estrés crónico de alta carga, antecedentes familiares de trastornos del ánimo o psicosis, y condiciones médicas que afectan el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal o el riesgo vascular.

• Plan de seguridad con contactos, señales de alarma y restringir medios peligrosos.
• Involucrar a la red de apoyo con consentimiento, acordar supervisión y acompañamiento en momentos críticos.
• Educar sobre adherencia, evitación de alcohol/drogas y señales tempranas de recaída.

El tratamiento farmacológico prioriza una combinación que aborde síntomas nucleares depresivos y síntomas psicóticos congruentes. En la práctica clínica se utilizan antidepresivos de primera línea (ISRS/IRSN) junto a un antipsicótico atípico. La elección considera historia previa de respuesta, comorbilidades (metabólicas, cardiovasculares, renales, hepáticas), interacciones, efectos secundarios tolerables y preferencias del paciente. La TEC es una alternativa muy eficaz en cuadros graves, con riesgo vital o refractariedad.

ISRS y IRSN son primera línea por su perfil de seguridad y eficacia. Suelen mejorar ánimo, rumiación y ansiedad asociada. En depresión psicótica rara vez se usan en monoterapia; se combinan con un antipsicótico para modular los síntomas congruentes. Se recomienda iniciar y titular con vigilancia de efectos iniciales (náuseas, inquietud, insomnio, cambios gastrointestinales) y reforzar adherencia.

Los antipsicóticos atípicos ayudan a reducir delirios y alucinaciones congruentes con el ánimo y a estabilizar el pensamiento. La elección se ajusta al perfil metabólico y cardiovascular del paciente, considerando posibles efectos como somnolencia, síntomas extrapiramidales leves, ganancia de peso o elevación de prolactina. El monitoreo incluye signos vitales, parámetros metabólicos y, cuando corresponde, electrocardiograma.

Combinación: antidepresivo + antipsicótico atípico. El objetivo es reducir la intensidad de los síntomas psicóticos y permitir que el antidepresivo mejore el núcleo afectivo. TEC se considera ante riesgo vital, catatonia, rechazo de ingesta, alto sufrimiento o falta de respuesta. Tras la mejoría, se planifica mantenimiento y prevención de recaídas, con tiempos de continuación suficientes.

Seguridad: educación sobre efectos esperables, señales de alarma, interacciones (alcohol, otras drogas, fármacos concomitantes) y la importancia de no suspender bruscamente la medicación. Se acordará un calendario de controles clínicos y bioquímicos según riesgo individual. El sueño, la exposición a luz matinal, la regularidad de comidas y actividad física ligera actúan como co-tratamientos que mejoran la respuesta.

Seguimiento y continuidad

La continuidad terapéutica es clave. Se acuerdan controles periódicos, contactos de emergencia y se monitorean cambios en sueño, apetito, nivel de actividad, pensamiento y percepciones. Los ajustes de medicación se realizan gradualmente, priorizando seguridad y estabilidad funcional.

1. S1–2: Evaluación integral, plan de seguridad, inicio de combinación o TEC si procede.
2. S3–4: Ajustes y supervisión de efectos; activación conductual básica; higiene de sueño.
3. S5–6: Reforzar adherencia, psicoeducación a la familia; preparación para prevención de recaídas.
4. S7–8: Estabilización, estrategias de mantenimiento y plan de señales tempranas.

Escala 0–4: 0=nunca, 1=raramente, 2=a veces, 3=a menudo, 4=casi siempre. Obtendrás barras por clúster y un indicador aproximado de síntomas psicóticos congruentes. Es material educativo y no reemplaza evaluación clínica.

*Uso educativo. Si el puntaje es alto o hay ideas de muerte/alucinaciones/delirios: busca evaluación profesional prioritaria.

Instrucciones: piense en las últimas 2 semanas. Responda 0=Nada, 1=Varios días, 2=Más de la mitad, 3=Casi todos los días.

Instrucciones: últimas 2 semanas. 0=Nada, 1=Varios días, 2=Más de la mitad, 3=Casi todos los días.

Responda según su consumo habitual de alcohol. Puntaje 0–12; mayor puntaje sugiere mayor riesgo.

En el último mes, ¿con qué frecuencia se sintió…? 0=Nunca, 1=Rara vez, 2=Algunas veces, 3=A menudo, 4=Siempre. Puntaje 0–24.

La interacción entre redes de valencia negativa, saliencia y control ejecutivo, moduladas por el estado de estrés crónico y los ritmos circadianos, puede dar lugar a interpretaciones del mundo más punitivas y a sesgos de atención hacia estímulos congruentes con culpa/ruina. En cuadros severos, la desregulación dopaminérgica contribuye a fenómenos psicóticos congruentes. Dormir mejor, reducir rumiación y sostener rutinas diarias ayudan a restablecer control superior y flexibilidad cognitiva.