Depresion psicotica en adultos: guia clinica, tests y tratamiento

Sesion de 60 minutos

La consulta psiquiatrica de adulto tiene un valor de $75.000 CLP por 60 minutos. En un cuadro con sospecha de psicosis depresiva, ese tiempo se usa para explorar seguridad, contenido de ideas, alucinaciones, enlentecimiento o agitacion, sueno, ingesta, medicamentos, consumo y apoyo disponible.

Telemedicina con criterio de derivacion

La telemedicina sirve para ordenar la sospecha, orientar el plan y coordinar red si el cuadro es abordable en forma ambulatoria. Si el riesgo supera ese margen, la indicacion cambia de inmediato a evaluacion presencial o urgencia.

Que suele salir de la primera sesion

• Una lectura mas clara de si esto parece depresion psicotica, bipolaridad, delirium, causa medica o cuadro inducido por sustancias.
• Un plan de seguridad concreto con la red cercana.
• Definicion de si conviene manejo ambulatorio intensivo, derivacion especializada o urgencia.

Depresion severa con ruptura parcial de realidad

Es un episodio depresivo mayor en el que aparecen delirios, alucinaciones o una conviccion patologica que ya no se corrige con la conversacion comun. La persona no solo se siente mal: tambien puede estar absolutamente segura de que merece castigo, de que arruino a su familia, de que tiene una enfermedad fatal o de que ya esta muerta por dentro.

El contenido suele calzar con el animo

A diferencia de otras psicosis, aqui el contenido frecuentemente es congruente con la depresion: culpa, ruina, pecado, castigo, indignidad, contagio, putrefaccion corporal o nihilismo. Eso la hace aun mas peligrosa porque puede empujar autodescuido o suicidio.

No es un cuadro raro para servicios especializados

Aunque no toda depresion severa llega a este punto, la depresion psicotica es una entidad conocida y bien descrita. NICE le dedica una seccion propia dentro de la guia de depresion en adultos, justamente porque cambia diagnostico, riesgo y tratamiento.

Culpa totalizante

No es solo sentirse responsable. Puede ser una certeza de haber destruido la vida de otros, merecer castigo o no tener derecho a comer, dormir o seguir viviendo.

Ruina o persecucion moral

Algunas personas creen haber quedado arruinadas sin remedio, estar siendo castigadas por una falta imperdonable o transmitir dano a todos a su alrededor.

Ideas somaticas o nihilistas

Puede aparecer la conviccion de tener organos destruidos, no merecer tratamiento medico, estar podrido por dentro o haberse quedado sin futuro humano posible.

Voces y condena interna

Las alucinaciones auditivas, cuando existen, suelen ser humillantes o condenatorias. Lo mas delicado es cuando ordenan castigo, silencio, abandono o muerte.

Lentitud extrema o mutismo

La persona puede tardar muchisimo en responder, quedarse inmovil, apenas comer o hablar, o parecer tan desconectada que la familia teme que este "dejandose morir".

Delirios congruentes con el animo

Son ideas fijas que encajan con la depresion: culpa intolerable, ruina, contagio, castigo, indignidad total, enfermedad irreversible o nihilismo. La persona puede vivirlas con absoluta certeza y ajustar su conducta a ellas.

Alucinaciones auditivas

Cuando hay voces, pueden criticar, humillar, acusar o confirmar una idea delirante. Si la voz ordena dano, silencio, inanicion o suicidio, la lectura del riesgo cambia de inmediato.

Insight muy reducido

No basta con preguntar "sabes que eso no es real?". Algunas personas oscilan entre duda y certeza. Otras sienten que seria inmoral cuestionar la idea, por ejemplo si creen merecer un castigo total. Eso tambien cuenta.

Retardo psicomotor severo

Pensar, hablar, levantarse, comer o responder puede volverse tan lento que la persona parece atrapada. Eso aumenta riesgo fisico, deterioro funcional y necesidad de un entorno mucho mas protector.

Agitacion depresiva

En otros casos no hay quietud, sino tormenta interna: caminar de un lado a otro, manos inquietas, gemidos, insomnio extremo y desesperacion motora. Esa mezcla puede volver muy peligroso el riesgo suicida.

No comer, no tomar agua, no aceptar cuidados

A veces el delirio dicta que la persona no merece alimentarse, o cree estar infectada, condenada o sin organos. El rechazo de ingesta cambia prioridad porque ya hay riesgo medico concreto, no solo psiquiatrico.

Bipolaridad con psicosis

Importa preguntar por periodos previos de mucha energia, menos sueno sin cansancio, sobreactividad o activacion con antidepresivos. Cambia bastante el plan.

Esquizoafectivo o esquizofrenia

Se piensa mas en ellos cuando la psicosis persiste fuera de los episodios afectivos o la cronologia no calza con una depresion como eje principal.

Delirium o causa medica aguda

Fluctuacion rapida, desorientacion, fiebre, cambios neurologicos, toxicos o infecciones obligan a descartar causas medicas antes de leer todo como psiquiatrico.

Sustancias o farmacos

Alcohol, cannabis, cocaina, anfetaminas, esteroides, retiros bruscos y algunas combinaciones farmacologicas pueden inducir o empeorar psicosis y depresion.

Depresion en adultos mayores

Cuando la psicosis aparece por primera vez en edades avanzadas, conviene mirar cognition, delirium, enfermedad neurologica, perdida sensorial y carga medica.

Riesgo directo

• Ideas suicidas activas o conviccion de que debes morir.
• Voces que ordenan dano, castigo o abandono de ingesta.
• Creencias delirantes que vuelven inseguro quedarse solo o sola.

Deterioro fisico

• No comer o no beber por ideas delirantes.
• Negarse a medicacion medica necesaria.
• Quedar inmovil, mutico o muy agitado por horas.

Confusion y diferencial medico

Si la persona esta fluctuante, desorientada, con fiebre, alteracion neurologica o empeoro muy rapido, la urgencia tambien es medica. No conviene asumir de entrada que todo es "solo psiquiatrico".

Tratamiento especializado

NICE recomienda derivacion y manejo por servicios especializados de salud mental cuando se sospecha psychotic depression. No es un cuadro para dejar a prueba y error sin supervision estrecha.

Combinacion farmacologica

La guia NICE sugiere considerar una combinacion de antidepresivo mas antipsicotico. La revision de evidencia menciona datos utiles para quetiapina en respuesta aguda y olanzapina en prevencion de recaida, aunque la decision concreta depende del caso.

Antidepresivo solo no siempre alcanza

En depresion psicotica el problema no es solo levantar el animo. Tambien hay que disminuir conviccion delirante, alucinaciones, catatonia, rechazo de comida y organizacion del comportamiento en torno a ideas patologicas.

Monitorizacion mas intensa

NICE sugiere vigilar muy de cerca respuesta y efectos adversos, incluyendo cambio en contenido delirante, alucinaciones, ingesta, sueno, sedacion, riesgo suicida y tolerancia fisica de los medicamentos.

Psicoterapia si, pero en el momento correcto

Una vez mejoran los sintomas psicoticos agudos, conviene ofrecer tratamientos psicologicos por terapeutas con experiencia en psicosis y depresion. En la fase mas desorganizada, la prioridad es seguridad y estabilizacion.

Cuando la hospitalizacion puede ser la opcion correcta

Si hay suicidio, voces de comando, no ingesta, catatonia, gran agitacion, confusion o imposibilidad de asegurar cuidados basicos, hospitalizar no es un fracaso del tratamiento: puede ser la manera mas segura y humana de contener el episodio.

Que lugar tiene la ECT

NIMH describe la ECT como especialmente util cuando se necesita respuesta rapida o el cuadro amenaza la vida, por ejemplo con catatonia, malnutricion, alto riesgo suicida o depresion psicotica muy severa. NICE tambien contempla ECT en depresion grave cuando la situacion exige rapidez.

Cuando suele considerarse antes

• Riesgo vital o suicida alto.
• No comer, no beber o deterioro fisico marcado.
• Catatonia, estupor o enlentecimiento extremo.
• Historia de muy buena respuesta previa a ECT.

No cortar demasiado pronto

NICE plantea considerar mantener el antipsicotico varios meses despues de la remision si fue bien tolerado, y retirarlo preferentemente con supervision especializada. En un cuadro tan grave, apurarse a simplificar puede salir caro.

Mirar mas que el animo

El seguimiento no solo mira si lloras menos. Tambien revisa conviccion de ideas, voces, ingesta, horas en cama, higiene, peso, sueno, efectos metabolicos, adherencia, consumo y capacidad de pedir ayuda a tiempo.

Senales tempranas personales

Volver a pensar que no mereces comer, aislarte, escuchar critica constante, dejar de responder mensajes, no tomar liquidos o pasar demasiado tiempo inmovil pueden ser tus propias alarmas de recaida y conviene dejarlas escritas.

Un numero no reemplaza juicio clinico

Aqui importa mucho la entrevista, la red y el contexto medico, no solo el puntaje.

Sirve para llevar lenguaje a consulta

Cuando cuesta decir lo que pasa, un perfil breve por dominios puede ordenar mejor la conversacion.

Si aparece urgencia, se corta el juego

Voces de comando, no ingesta, catatonia o riesgo suicida no se manejan con monitoreo casero.

Lleva ejemplos literales

Frases exactas que piensas o escuchas, convicciones de culpa, ruina, castigo, putrefaccion corporal o imposibilidad de salvacion. Lo textual vale mucho mas que un resumen vago.

Anota cambios fisicos y conductuales

Cuanto comes, bebes, duermes, si te cuesta moverte, ducharte, hablar, salir de la cama o si por el contrario estas muy agitado y sin pausa.

Incluye diferencial y antecedentes

Historia de bipolaridad, periodos de activacion, consumo, retiros bruscos, enfermedades medicas, sintomas neurologicos o delirium previo.

Si puedes, suma a alguien cercano

Una pareja, familiar o cuidador puede ayudar a describir no ingesta, mutismo, voces, inmovilidad, desorganizacion o riesgo que la persona a veces ya no logra transmitir con claridad.