Trastornos Disociativos

Experiencia y enfoque

Psiquiatra de adultos con foco en trauma, TEPT complejo, trastornos del self y cuadros disociativos. Trabajo con un modelo por fases (estabilización → trauma → integración), seguimiento basado en métricas, y coordinación con psicoterapia cuando corresponde.

Son alteraciones en la integración de la memoria autobiográfica, la identidad, la percepción, la emoción y el control de la conducta. Clínicamente se expresan como amnesia, despersonalización (sentirse separado del propio cuerpo), desrealización (entorno irreal), y en algunos casos cambios marcados de identidad. Suelen vincularse a trauma y a estresores severos, pero también a vulnerabilidades del desarrollo.

Disociar **no es “volverse loco”**: es una solución de emergencia del sistema nervioso para protegernos ante la sobrecarga. El objetivo terapéutico es recuperar continuidad y funcionamiento, disminuyendo riesgos y aumentando recursos.

Metas clínicas

• Seguridad: plan de crisis, anclajes breves, dormir mejor, reducir conductas peligrosas.
• Estabilización: regular activación fisiológica, psicoeducación, hábitos protectores y red de apoyo.
• Procesamiento de trauma: cuando haya suficiente estabilidad y consentimiento informado.
• Integración: memoria autobiográfica coherente, cooperación interna y funciones diarias en curso.

• Entrevista clínica con línea de vida, vacíos de memoria, episodios de extrañeza y cambios de rol/voz/postura.
• Cribado de trauma y comorbilidades (TEPT, depresión, ansiedad, consumo de sustancias, trastornos del sueño).
• Uso de instrumentos estandarizados para síntomas y funcionamiento (p. ej., PHQ-9, GAD-7, AUDIT-C, DES educativo).
• Evaluación médica básica cuando corresponda para descartar causas neurológicas, metabólicas o farmacológicas.

• Neurológico: crisis no epilépticas vs epilépticas, migraña con aura, transient global amnesia.
• Farmacológico: intoxicación/abstinencia de sustancias, efectos de hipnóticos/benzodiacepinas.
• Psiquiátrico: psicosis primaria (pérdida de juicio de realidad), trastorno límite, trastornos del espectro autista.
• Sueño: privación crónica, parasomnias, trastornos circadianos que exacerban desconexión.

“Banderas rojas”

• Autolesión, ideas de muerte o intentos recientes.
• Conducción, cocina o actividades de riesgo durante episodios.
• Uso de alcohol/benzodiacepinas para “desconectar”.
• Desorganización severa tras disparadores sensoriales.

Si hay riesgo agudo, se prioriza contención, seguridad y derivación según protocolos locales.

Vacíos de memoria para eventos cotidianos o traumáticos; “pérdidas de tiempo”; descolocación temporal sin consumo ni patología neurológica explicativa. Se trabaja en registro, anclajes de contexto y señales externas (agendas, alarmas, tarjetas de seguridad).

Sensación de estar fuera del cuerpo o percibir el entorno “de película”, con juicio de realidad conservado (“sé que suena raro, pero me pasa”). Suele mejorar con reducción de hiperactivación, respiración ritmada, anclajes sensoriales y mejora del sueño.

Alteraciones de identidad con cambios de voz, postura, preferencias o habilidades junto a lagunas de memoria. Se aplica manejo faseado, énfasis en seguridad, acuerdos internos y cooperación entre partes antes de abordar trauma en profundidad.

Trabajo interdisciplinario

Cuando existe psicoterapia en curso, coordinamos objetivos y mediciones. La combinación médico-psicólogo mejora adherencia, reduce desorganización y permite un avance sostenido.

ISRS (p. ej., sertralina, escitalopram) y dual (duloxetina, venlafaxina) son primera línea para depresión comórbida. Se monitoriza respuesta cada 2–4 semanas y efectos adversos (GI, activación, sueño). Meta funcional: energía, ritmo, reducción de rumiación y mejor tolerancia al malestar para sostener psicoterapia.

Para ansiedad/insomnio preferimos no usar benzodiacepinas de forma crónica en cuadros disociativos. Se favorece trazodona, mirtazapina o hidroxicina según perfil, y se refuerza higiene del sueño y técnicas fisiológicas (respiración, temperatura, luz/ritmo circadiano). En ansiedad generalizada, considerar ISRS/ISRN; en crisis, opciones no adictivas a demanda.

Si hay TDAH comórbido o dolor crónico, se ajusta tratamiento específico considerando umbrales de activación. Evitar combinaciones que agraven desconexión. Toda decisión se alinea a **riesgo/beneficio funcional** y se revisa con métricas.

1. S1–2: Registro de episodios y disparadores; kit de anclaje (5-4-3-2-1, respiración 4-6, estímulos fríos); horario de sueño.
2. S3–4: Rutina protectora (nutrición, movimiento, contactos seguros). Contratos de seguridad y señales de alerta compartidas.
3. S5–6: Habilidades TDC (tolerancia al malestar, regulación emocional). Diario de continuidad autobiográfica.
4. S7–8: Explorar trauma si hay estabilidad; ajustes laborales/estudio; plan anti-recaída y métricas de mantenimiento.

48 ítems en 8 clústeres: Amnesia (AMN), Despersonalización (DEP), Desrealización (DER), Absorción (ABS), Disturbio de identidad (IDD), Alteración de identidad (IDA), Disparadores/Trauma (TRU) e Impacto funcional (FUN). Escala 0–4. Es un uso educativo (no diagnóstico). Para decisiones clínicas, siempre se requiere evaluación profesional.

*Uso educativo. No reemplaza diagnóstico médico.

Evalúa síntomas depresivos en las últimas dos semanas. Respuestas: 0=“nada”, 1=“varios días”, 2=“más de la mitad de los días”, 3=“casi todos los días”.

Evalúa ansiedad generalizada (últimas dos semanas). Mismas anclas que PHQ-9 (0–3).

Cuestionario breve de consumo de alcohol (OMS). Puntuación 0–12; puntos de corte habituales: ≥3 mujeres, ≥4 varones sugieren consumo de riesgo.

Tamiz cognitivo breve (recordatorio de 3 palabras + dibujo del reloj). En línea sólo orienta; la administración formal debe ser presencial.

Bajo estrés prolongado, la red de saliencia puede priorizar “apagarse” del cuerpo/entorno para reducir dolor emocional. Entrenar anclajes sensoriales breves y respiración ritmada recalibra el eje interoceptivo-atencional y facilita que el córtex prefrontal recupere control.