Formulario para Informe Médico Psiquiátrico (COMPIN)

Este formulario permite que usted entregue, con sus propias palabras, la información necesaria para que su médico pueda elaborar un informe médico psiquiátrico. Sus respuestas son confidenciales.

Al enviar este formulario, la información será enviada por correo electrónico al médico para su revisión.

A. Datos personales

B. Situación laboral y motivo del informe

C. Historia del problema actual

D. Síntomas por áreas

1. Estado de ánimo (marque lo que corresponda)

2. Ansiedad y nerviosismo

3. Sueño y descanso

4. Energía, cuerpo y apetito

5. Concentración y memoria

6. Irritabilidad y control

7. Ideas de muerte o suicidio

8. Sexualidad y vida de pareja

9. Psicomotricidad

10. Síntomas psicóticos

11. Obsesiones y compulsiones

12. Trauma y estrés postraumático

Si ha vivido accidentes graves, violencia, abuso, desastres u otras situaciones muy traumáticas, puede describirlo brevemente a continuación (si no desea hablar de esto, puede dejarlo en blanco).

13. Síntomas disociativos

14. Impulsividad, autolesiones y agresividad

E. Funcionamiento laboral y cotidiano

F. Antecedentes psiquiátricos

G. Antecedentes médicos generales y consumo

H. Apoyos y contexto psicosocial

I. Diagnósticos y funcionamiento (según lo que le han dicho y su percepción)

Eje I – Diagnósticos que le han mencionado

Eje II – Personalidad

Eje III – Enfermedades médicas

Eje IV – Factores psicosociales

Eje V – Funcionamiento global

J. Expectativas respecto al informe y a la ayuda